Theo Luật Bảo hiểm y tế, chỉ một số nhóm đối tượng đặc thù được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95-100% chi phí khám, chữa bệnh; còn lại đa số người tham gia chỉ được hưởng mức 80%, phần 20% còn lại phải tự chi trả. Tuy nhiên, với những trường hợp đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, mức hưởng có thể được nâng lên 100% nếu đáp ứng điều kiện về số tiền cùng chi trả.

Cụ thể, điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế quy định, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có thời gian tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở.

Điều kiện đầu tiên để được hưởng quyền lợi này là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, không phải lúc nào việc tham gia cũng diễn ra liền mạch. Trong thực tế, có những trường hợp bị gián đoạn hoặc ngừng đóng, nhưng pháp luật vẫn cho phép tính là tham gia liên tục. Quy định này được nêu tại Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn chi tiết Luật Bảo hiểm y tế.

Theo Nghị định 188, có 6 trường hợp ngừng đóng nhưng vẫn được tính tham gia 5 năm liên tục và đủ điều kiện hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh:

(1) Người tham gia BHYT bị gián đoạn không quá 90 ngày.

(2) Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài; hoặc là phu nhân, phu quân, con dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài. Thời gian ở nước ngoài vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.

(3) Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước. Nếu sau khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh, thời gian trước đó sẽ được tính nối tiếp.

(4) Người lao động trong giai đoạn làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời gian đã tham gia BHYT trước đó cũng được tính liên tục, trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ.

(5) Ba nhóm thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc gồm:

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân

Hạ sĩ quan, binh sĩ, học viên quân đội, công an, cơ yếu đang học tập hoặc phục vụ

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.

Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này đều được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ hồ sơ trực tiếp, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào sổ BHXH, quyết định phục viên, xuất ngũ, lý lịch hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để tính.

(6) Dân quân thường trực sau khi thôi thực hiện nghĩa vụ, thời gian thực hiện nghĩa vụ đó cũng được cộng dồn vào quá trình tham gia BHYT.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế không chỉ cần duy trì thời gian đủ 5 năm liên tục mà còn có những trường hợp đặc biệt được pháp luật công nhận, giúp họ bảo đảm quyền lợi tối đa khi khám, chữa bệnh.