Dù khám chữa bệnh đúng tuyến và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) hợp lệ, từ ngày 1/7/2025, người bệnh vẫn có thể không được Quỹ BHYT thanh toán chi phí nếu rơi vào 12 trường hợp nằm ngoài phạm vi chi trả theo quy định mới tại Luật BHYT sửa đổi 2024.

Danh mục 12 trường hợp không được BHYT thanh toán từ 1/7/2025

Theo khoản 18, Điều 1 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024, các trường hợp không thuộc phạm vi hưởng BHYT vẫn giữ nguyên như quy định tại Luật BHYT 2014, nhưng bổ sung và làm rõ nội dung tại khoản (7) và (8) như sau:

  1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm:

    Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

    Khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

    Vận chuyển người bệnh tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú chuyển tuyến.

  2. Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở chuyên biệt.
  3. Khám sức khỏe định kỳ hoặc theo yêu cầu, không nhằm mục đích điều trị.
  4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ điều trị y tế.
  5. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, phá thai chủ động – trừ trường hợp đình chỉ thai vì lý do bệnh lý.
  6. Phẫu thuật thẩm mỹ và các dịch vụ làm đẹp không vì mục đích điều trị.
  7. Điều trị tật khúc xạ và lác mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
  8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế trong khám chữa bệnh hoặc phục hồi chức năng như: chân tay giả, răng giả, mắt kính, máy trợ thính, thiết bị hỗ trợ vận động...
  9. Khám chữa bệnh trong bối cảnh thảm họa (chi phí được Nhà nước chi trả riêng).
  10. Điều trị nghiện ma túy, rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
  11. Giám định y khoa, giám định pháp y và giám định pháp y tâm thần.
  12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.

Mức thanh toán trực tiếp BHYT tại cơ sở không ký hợp đồng

Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 02/2025/NĐ-CP, người bệnh khám chữa tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:

Khám ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng, tối đa 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám.

Khám nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế, tối đa 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm xuất viện.

Khám nội trú tuyến tỉnh (không hợp đồng BHYT): Tối đa 1 lần lương cơ sở.

Khám nội trú tuyến trung ương (không hợp đồng BHYT): Tối đa 2,5 lần lương cơ sở.

Với mức lương cơ sở áp dụng từ 1/7/2024 là 2,34 triệu đồng/tháng, mức thanh toán tương ứng là:

Khám ngoại trú: tối đa 351.000 đồng.

Khám nội trú: tối đa 1,17 triệu đồng.

Khám nội trú tuyến tỉnh (không ký hợp đồng): 2,34 triệu đồng.

Khám nội trú tuyến trung ương (không ký hợp đồng): 5,85 triệu đồng.

Người dân cần chủ động nắm rõ các trường hợp loại trừ thanh toán BHYT, ngay cả khi đã thực hiện khám chữa đúng tuyến. Việc hiểu rõ phạm vi chi trả sẽ giúp tránh hiểu lầm khi tiếp cận các dịch vụ y tế trong bối cảnh chính sách mới có hiệu lực từ ngày mai – 1/7/2025.